济宁市医保局出台7项措施 加强医保基金监管
2019-10-23 10:12:01 来源:大众网·海报新闻

近日,为进一步完善医保基金管理体系,济宁市医保局通过建立专职执法机构、确立“1+333”工作思路、开展飞行检查、召开高规格通报会议、建立联席会议制度、加强事前风险评估、强化信息技术应用等七项基金监管措施,加强医保基金监管力度。

据了解,经济宁市委、市政府批准建立的济宁市医疗保障综合执法支队,被市委编办于2019年4月16日明确为副处级执法机构,编制36名,内设正科级科室7个。

通过加强机关党建工作、精神文明建设、五型机关建设、党组理论学习中心组学习等多种方式,促进医保人员不忘初心、牢记使命,进一步坚定了维护基金安全的决心和信心。确立“决策、执行、评估” 三位一体运行模式(济宁市医保局统一决策、济宁市医保经办机构和县(市、区)执行、第三方评估);突出“控费、降价、保安全”三个管理核心(对医保基金总控额度进行控制,降低药品和服务价格、加强监管确保医保基金安全);用好“医疗、医保、医药”三医联动机制。

在第十二期《问政山东》节目曝光医保领域存在问题后,济宁市医保局组织全市医保部门开展了问题整改“亮剑行动”,后又根据省局部署,压茬开展了全市打击欺诈骗保“风暴行动”。为确保两个专项行动取得实效,济宁市医保局采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的“四不两直”方式进行检查,截至目前,共检查全市协议定点医疗机构27家,协议定点零售药店15家,检查发现共性问题37个,个性问题133个。

6月28日,济宁市政府召开《问政山东》第十二期节目曝光问题整改情况通报会议,对济宁市医保局暗访检查发现的问题整改情况进行了通报。

会上,市医保局与各县市区局现场签订了责任书,并进一步压实了各有关部门在维护医保基金安全方面的部门责任。

全市按照省局、市政府关于《问政山东》通报问题整改要求,狠抓工作落实,以电视问政为契机,全面完善制度,补齐工作短板。

同时, 在市政府层面建立了济宁市打击欺诈骗保专项行动联席会议制度,由分管副市长任总召集人,市政府副秘书长,市卫健委、市医保局主要负责人、市纪委监委派驻医保局纪检组副组长为召集人。联席会议办公室设在市医保局,成员单位涵盖医疗保障、网信、卫生健康、财政、公安、市场监管、司法、发展改革委、新闻媒体和纪检监察部门。

建立基金安全评估工作领导小组,明确组成人员、工作职责,运用评估手段,将基金安全风险防控关口前移,扎牢安全“防护网”。把存有安全风险隐患的93家协议定点医疗机构列为评估重点单位,将80家协议定点医疗机构列为稽查评估、跟踪评估单位。

成立网络安全和信息化领导小组,并实行实体化运作,组织领导、统筹协调全市医保网络安全和信息化工作。在基金监管工作中,市医保局引入运行医保基金智能审核监管系统,利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核,优化全市300余家协议医院医疗保险结算管理。

目前市医保局已实现医疗基金上传报销单据百分百全量审核,同时根据审核预警,对全量数据进行建模核查,重点跟进。结合药品目录、诊疗目录对监管范围进行调整,对发现的不合理收费行为进行管控。济宁市医保局已归集完成全市医保业务服务数据,正在推进建设标准规范统一的医保数据资源中心和共享共用的AI中台,实现数据驱动的智能医保,支撑医保“大经办”、“大服务”、“大治理”、“大协作”和“大数据”,整体提升医保标准化、信息化、智能化水平,使医保制度公平性、基金安全性、保障持续性和服务可及性得到切实保障。


责任编辑: 作者: 荣斌

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